Опыт США в управлении безопасностью производства ч.2

продолжение статьи “Опыт США в управлении безопасностью производства”

Однако, на самом деле, это не всегда так. Рассмотрим рис.4, который иллюстрирует технологический процесс в действии, и как такой процесс реагирует на событие Е. Для предотвращения серьёзного инцидента при возникновении события Е имеются два барьера Л и В. Серьёзный инцидент может произойти только если нарушатся и барьер А, и барьер В. Определим Р(Е) как вероятность события Е; Р(А'/Е) - как вероятность нарушения барьера А, если он подвергнется воздействию события Е; а Р(В'/ЕА') - как вероятность нарушения барьера В, если он подвергнется воздействию события Е после нарушения барьера А.

Рис. 4. Дерево событий при двух барьерах:
1 - нормальная работа; 2- событие Е; 3- неполноценный барьер А; 4 - разрушение барьера; 5- неполноценный барьер В; 6 - серьёзный инцидент; 7- восстановление; 8- благоприятный исход

Исходя из сделанных определений, вероятность серьёзного инцидента в точке X будет Рх = Р(Е) Р(А'/Е) Р(В'/ЕА'), в точке Y аналогичная вероятность будет PY = Р(А'/Е)х хР(ВУЕА'), а в точке Z Pz = Р(В'/ЕА'). При наличии барьеров А и В Рх < PY < Pz В рассмотренных обстоятельствах (наличии барьеров) технологический процесс в точке Z, который воздействует на последний неполноценный барьер, несомненно ближе к порогу серьёзного инцидента, чем процесс в точке X.

Однако если предположить, что барьеры А и В временно удалены (например, на техническое обслуживание), то процесс будет ближе к порогу серьёзного инцидента в точке X (когда событие Е ещё не произошло), чем при функционировании двух неполноценных барьеров. Данная близость процесса к порогу серьёзного инцидента должна рассматриваться как «приближение к опасности», хотя событие не имело место и неполноценный барьер отсутствует (таким образом, видно, что упомянутые «ограниченные» определения (1) и (2) оказываются несовершенными).

Чтобы проиллюстрировать пользу широкого определения «приближения к опасности», рассмотрим инцидент, случившийся с оператором химического цеха и обсуждавшийся с опрашиваемыми лицами в упомянутом исследовании. Руководствуясь служебными обязанностями, оператору потребовалось вручную отрегулировать расход дистиллята наверху 20-метровой колонны. Во время этой процедуры оператор располагался на рабочей площадке вверху колонны, но из-за небольшого роста воспользовался лестницей-стремянкой, чтобы дотянуться до вентиля на нужном трубопроводе. Перед тем, как подниматься по стремянке, оператор понял, что во время регулирования вентиля расположение его тела будет ненадёжным, потому что придётся наклониться над перилами ограждений. Оператор сообщил о данной опасной ситуации, воспользовавшись компьютерной программой в местной сети для учёта случаев «приближений к опасности».
После короткого расследования высота перил на указанной рабочей площадке была увеличена.

Когда этот инцидент обсуждался с участниками опроса в исследовании авторов, то некоторые опрашиваемые сообщили, что не считают данный инцидент «приближением к опасности» и не стали бы сообщать о нём. По их мнению, этот инцидент следовало бы считать «приближением к опасности», только если бы оператор во время подъёма по лестнице поскользнулся, но травмы не получил. Таким образом, если менеджмент полагает, что «приближение к опасности» должно исключительно быть событийно-управляемым или результатом неполноценности последнего барьера, то многие подобные опасные инциденты и ситуации останутся не доложенными.

 

Отчётность о «приближениях к опасности»

Идентифицированный случай «приближения к опасности» будет иметь ограниченное значение даже для человека выявившего его, если об этом случае не составлен отчёт, не выполнен его анализ и затем не приняты адекватные меры, направленные на недопущение повторения такого случая в дальнейшем. Однако, как показывает практика, когда идентифицируется «приближение к опасности», нет гарантии, что этот случай войдет в отчётность. Поэтому одна из важных задач на стадии составления отчётов об инцидентах -обеспечить, чтобы все идентифицированные случаи «приближения к опасности» были отражены в отчётах. (Работник, подготовивший отчёт об инциденте, иногда назван репортёром.)

Бриджес (2000) проанализировал «барьеры», которые препятствуют отчётности о случаях «приближения к опасности». Он полагает, что для повышения уровня отчётности необходимо преодолеть девять «барьеров». В настоящей статье авторы сгруппировали эти «барьеры» следующим образом.

1.    Потенциальные «встречные неприятности» (боязнь дисциплинарных акций, нежелание быть не как все, нежелание быть вовлечённым в расследование).

2.    Мотивационные проблемы (недостаток стимулов и противодействие со стороны менеджмента к отчётности работников о «приближениях к опасности»),

3.    Отсутствие соответствующей управленческой политики (случайность подбора компаний для контроля «приближений к опасности» и боязнь ответственности со стороны менеджмента).

4.    Индивидуальное непонимание, какие случаи включают «приближения к опасности» и как о таких случаях следует отчитываться.

При создании на предприятиях программ управления с учётом «приближений к опасности» местный менеджмент и специалисты по обеспечению безопасности окружающей среды, здоровья людей и технического состояния оборудования (EHS) должны выявить препятствующие отчётности барьеры, специфичные для этих предприятий. Основываясь на результатах упомянутого опроса, авторы далее предлагают соответствующие способы преодоления «барьеров» для этих четырёх групп.

 

Барьер «встречные неприятности»

Работники могут неохотно сообщать о «приближениях к опасности», из-за опасения в результате получить «встречные неприятности». Это понятие охватывает следующее.

Давление со стороны коллег. Работники могут ощущать давление со стороны тех коллег, которые сами не участвуют в такой деятельности и неодобрительно относятся к выскочкам или по каким-либо причинам не желают, чтобы об инцидентах стало известно.

Затянутая процедура проведения расследования. Продолжительное расследование, требующее участия заявившего работника, может препятствовать отчётности об инцидентах.

Прямые дисциплинарные акции. Опасение получить устное предупреждение, возможность занесения заявленного инцидента в личное дело работника и другие аттестующие документы (вплоть до включения работника в список на увольнение) будет препятствовать отчётности.

Непреднамеренные дисциплинарные акции. Например, появление после расследования инцидента дополнительных служебных задач либо обязанности носить неудобные, утомляющие средства индивидуальной защиты может рассматриваться работником как наказание за информирование об инциденте.

Чтобы преодолеть «давление со стороны коллег», менеджменту рекомендуется рассмотреть следующее.

1.    Широкое распространение отчётов о «приближениях к опасности» на рассмотрение коллег.

2.    Создание специальных групп работников для оценки отчётов о «приближениях к опасности» и определения приоритетов.

3.    Широкое уведомление персонала об усовершенствованиях производственной деятельности, которые были вызваны отчётами о «приближениях к опасности».
4. Установление для работников определённого числа обязательных отчётов о «приближениях к опасности», которые они должны подать за год (например, один отчёт в год от одного работника).

Широкое распространение отчётов о «приближениях к опасности» может показаться нелогичной мерой для ослабления «давления коллег». Кто-то может решить, что работники будут неохотно отчитываться об инцидентах, если полагают, что об их отчётах узнают многие. Однако авторы обнаружили, что если сведения о «приближениях к опасности» широко распространяются, то в условиях, когда работники информируются о многих инцидентах, дополнительный отчёт не привлекает внимания к его составителю, и таким образом, «давление коллег» ослабевает.

В отношении предприятий химической промышленности авторы не считают подходящими схемы отчётности, в которых работники остаются анонимными, предоставляя отчёт. Практика свидетельствует, что анонимность отчётности об инцидентах трудно обеспечить, потому что для выяснения причин инцидента часто бывает необходимо получить у респондента дополнительные сведения. Были посещены три предприятия, которые ввели у себя схему анонимной отчётности об инцидентах. Однако схемы анонимной отчётности были внедрены одновременно со стимулирующими схемами, которые поощряют раскрытие личности, участвовавшей в инциденте, поэтому анонимность отчётности применялась редко.

Анализ существующих систем учёта «приближений к опасности» наводит также на мысль, что отчётность должна быть быстрой и простой, так как длительные процедуры препятствуют составлению работниками отчётов об инцидентах. В отчёте обычно достаточно привести краткое изложение случая «приближения к опасности», а также время и место этого инцидента или наблюдения, хотя в дальнейшем могут потребоваться дополнительные действия для тщательного расследования. Включение в отчёт краткой экспертизы причин инцидента и возможных мер его предотвращения желательно, но ни то, ни другое не должно становиться требованием отчётности. Следует заметить, что даже при быстром процессе заполнения формуляра отчёта уровень отчётности падает, если работнику трудно «разыскивать» нужный формуляр или сложно вводить сведения об инциденте с помощью компьютера.

Чтобы снять у персонала опасения в дисциплинарных акциях, предприятия могут внедрить у себя недисциплинарную политику. Такая политика должна основываться на следующем кардинальном правиле: если в инциденте никто не пострадал и ущерб не нанесён, дисциплинарные акции не применяются. И если эта политика внедрена, её необходимо строго придерживаться.

На преодоление ущерба отношениям в коллективе, который может возникнуть от невыполнения заявленной руководством политики, не исключено, потребуются годы. Кроме того, должны быть заранее разработаны меры, как следует восстанавливать ситуацию в коллективе, если менеджмент в каких-то случаях допустит отклонение от принятой политики.

Наконец, при определении методов решения проблемы, связанной с «приближением к опасности», менеджмент обязан тщательно анализировать, не будут ли снижающие опасность меры восприниматься работниками как наказание. В таких случаях надо искать альтернативные решения.

 

Недостаток стимулов

Опросы, проведённые на 14 предприятиях, указывают на недостаток у работников стимулов сообщать о «приближениях к опасности». Возможно, наибольшим стимулом представлять отчёт об инциденте может быть убеждение работника, что его сведения будут серьёзно проработаны и, если нужно, повлекут меры, снижающие опасность.

Руководство может предусматривать и дополнительное поощрение работников за отчётность об инцидентах путём внедрения стимулирующих программ. На названных предприятиях было отмечено два типа программ для такого стимулирования.

1.    Бесплатные сувениры. Отчёт о «приближении к опасности» даёт «отчитавшемуся» работнику право получить футболку, напиток либо что-то ещё подобное.

2.    Лотерейная система. За каждый заполненный отчёт о «приближении к опасности» работник получает билет лотереи с розыгрышем призов поквартально, через полгода или ежегодно. Список лотерейных призов, использовавшихся на предприятиях, включал денежный выигрыш, обед в местном ресторане, билеты на какое-ли-бо мероприятие и дополнительный выходной день.

На предприятиях, использовавших для стимулирования лотерейные программы, участники опросов обнаружили, что уровень отчётности работников об инцидентах «приближения к опасности» был выше, чем на предприятиях, применявших сувенирные программы, однако на большинстве предприятий не было никаких стимулирующих программ. Четыре предприятия, которые использовали бесплатные сувениры, имели средний уровень отчётности о «приближениях к опасности», равный 0,9 отчётов на человека за год. Между тем, на двух предприятиях, применявших лотерейные системы стимулирования, средний уровень отчётности о подобных инцидентах составил 3,0 отчётов на человека за год.

Верхний эшелон управления и менеджмент предприятия не должны создавать препятствий для отчётности работников о «приближениях к опасности». Ван-дер-Ша-аф (1991) сообщил об обнаружении предприятия, на котором верхний эшелон управления довёл до сведения коллектива, что высокий уровень отчётности о «приближениях к опасности» напрямую связан с плохими характеристиками подразделения и персонала по обеспечению безопасности. Хотя в результате такого поведения руководства этого предприятия добилось «существенного успеха» в сокращении количества отчётов о «приближениях к опасности», реальное число таких инцидентов, вероятно, осталось прежним и, следовательно, из-за непринятия мер противодействия число производственных рисков на данном предприятии на самом деле выросло.

Нет единого мнения в том, как оценивать высокий уровень отчётности о «приближениях к опасности». Можно ли считать этот фактор положительным или отрицательным индикатором состояния безопасности? Семь предприятий в исследовании авторов рассматривали количество отчётов о «приближениях к опасности» как показатель, который было бы желательно увеличить, или поддерживать постоянным на протяжении длительного времени. Эти предприятия придерживались той точки зрения, что отчёты о «приближениях к опасности» были мерой информированности и вовлечённости работников в решение проблем безопасности окружающей среды, здоровья людей и технического состояния оборудования. Остальные девять предприятий либо не имели своей точки зрения поданному вопросу, либо рассматривали уровень представляемой сотрудниками отчётности о «приближениях к опасности» как показатель, который желательно со временем снизить.

 

Индивидуальное непонимание

Поскольку идентификация «приближения к опасности» проводится субъективно, то на соответствующую отчётность может влиять индивидуальное непонимание, что следует относить к таким инцидентам и ситуациям. Как уже говорилось, широкое определение «приближения к опасности» будет способствовать пониманию и, таким образом, содействовать повышению отчётности. На одном предприятии в исследовании авторов к событиям «приближения к опасности» отнесены сведения, распространяемые работниками для своих коллег через местную компьютерную сеть, и характеризуемые как «информация о случаях возникновения опасности ». К таким случаям причислены все события, для которых будет положительным ответ на вопрос: может ли кому-нибудь принести пользу (в обеспечении безопасности) ознакомление с этим случаем?

Можно полагать, что такой простой тест для идентификации «приближений к опасности» будет способствовать расширению отчётности. Другое предприятие поместило аналогичное определение на обратной стороне формуляра отчёта о «приближении к опасности».

Кроме понимания, что следует относить к «приближениям к опасности», работники должны знать, кому и как передавать отчёты о таких случаях. Разнообразие способов оформления отчётов (например, как в бумажной форме, так и через компьютерную сеть) может способствовать расширению отчётности, также как убеждение со стороны руководителей, и специальное обучение персонала.

 

Недостаточная приверженность менеджмента

Неспособность менеджмента оставаться приверженным программе учёта «приближений к опасности» отрицательно влияет на отчётность работников о подобных инцидентах и формирует у персонала мнение, что данная программа - это лишь «модная игрушка на месяц».

Приверженность к программе нарушается как пассивно, когда менеджмент перестает активно участвовать в программе вследствие халатного отношения, так и активно, когда менеджмент сознательно стремится уменьшить участие в программе.

Пассивности менеджмента можно избежать следующими мерами.

1.    Регулярный выпуск плакатов, сообщений и других информационных материалов, которые подчёркивают важность участия в программе учёта «приближений к опасности», указывают на результирующие улучшения условий труда и другие преимущества этой программы.

2.    Объединение компонентов программы учёта «приближений к опасности» с другими механизмами управления, используемыми на предприятии, например, с системами выдачи производственных заданий, контроля производственных операций и с системой контроля производственных инцидентов. Такой подход позволяет применять уже освоенные работниками действующие на предприятии процедуры управления, модернизируя их и приспосабливая к новой программе.

3.    Предприятия должны стремиться демонстрировать, что участие в программе учёта «приближений к опасности» положительно влияет на показатели безопасности окружающей среды, здоровья людей и технического состояния оборудования.

Активные действия менеджмента предприятия в целях уменьшения количества отчётов о «приближениях к опасности» могут быть результатом неспособности менеджмента должным образом обработать большой объём отчётности и принять надлежащие меры. Менеджмент беспокоится о своей ответственности за непринятие мер по всем доложенным «приближениям к опасности». В данном случае может помочь следующее.

1.    Объединение действующих на предприятии управленческих систем, чёткое распределение ответственности среди руководителей, реализация двух- или более уровневой системы классификации инцидентов (см. следующий раздел) могут значительно снизить затраты управленческих ресурсов на программу учёта «приближений к опасности» даже при высоком уровне участия работников в ней.

2.    Обеспечить, чтобы по каждому идентифицированному случаю «приближения к опасности» было найдено одно или несколько решений, исключающих возможность повторения таких случаев, и создать систему контроля исполнения решений вплоть до их полной реализации, что сможет снять беспокойство об ответственности.

 

Присвоение приоритетов и передача на реализацию

Эта стадия включает две задачи - присвоение приоритетов собираемым отчётам о «приближениях к опасности» и передачу этих сведений ответственным лицам для принятия решений. Названные виды деятельности обычно возможно и целесообразно выполнять одновременно.
Присвоение приоритетов очень важно для выполнения программы учёта «приближений к опасности», сопровождающейся большим количеством отчётов о таких инцидентах. Как правило, большинство «приближений к опасности» анализируются самим репортёром и/или его непосредственным начальником. Однако, некоторые «приближения к опасности» полезно отмечать, как имеющие высокий приоритет. Такие «высокоприоритетные» инциденты обычно обладают одним из следующих признаков.

1.    Анализ подобного инцидента требует экспертизы, выходящей за пределы возможностей самого репортёра и/или его непосредственного руководителя.

2.    Повтор выбранного инцидента с высокой вероятностью может привести к гибели людей, тяжёлым травмам, крупным авариям, большим убыткам, ущербу окружающей среде и т.д.

3.    Высокоприоритетный инцидент признаётся как элемент тенденции, т.е. инцидент, схожий или аналогичный предыдущим «приближениям к опасности» и инцидентам.

4.    Потенциал к немедленному «извлечению урока» из данного инцидента много больше, чем в других «приближениях к опасности».

Отчёты высокой приоритетности должны отличаться каналами передачи информации о них, чтобы обеспечить ускоренное выполнение последующих стадий принятия мер по таким инцидентам.

Часто встречающиеся препятствия, которые ограничивают скорость выполнения стадии приоритезации отчётов и их передачи, следующие:

■    Трудность понимания признаков высокоприоритетных «приближений к опасности».

■    Отсутствие руководящих указаний или инструментов, позволяющих различать «приближения к опасности» с высоким и низким приоритетами.
■    Недостаток (либо отсутствие) специальных протоколов для учёта низкой и/или высокой приоритетности «приближений к опасности».

■    Медлительность в передаче информации о «приближениях к опасности».

■    Системы передачи документов на предприятии с не установленными рамками сроков рассмотрения «приближений к опасности».

■    Системы передачи информации, в которых документы распространяются последовательно, а не параллельно.

■    Пересмотр приоритета отчётов, когда у расследователей возникает необходимость проанализировать детали первоначальных отчётов.

■    Ошибочная передача тех отчётов, которые не прошли нужной на самом деле экспертизы.

В исследовании авторов только на одном предприятии существовала стадия присвоения приоритетов отчётам об инцидентах. Тогда как на других предприятиях с высоким уровнем отчётности по «приближениям к опасности» менеджеры EHS часто подчёркивали потребность в такой стадии при использовании системы учёта «приближений к опасности». Предприятие, проводившее приоритезацию отчётов, применяло двухуровневую оценку (низкая или высокая приоритетность) с различающимися формами протоколов для каждого уровня. Два предприятия периодически пересматривали отчёты о «приближениях к опасности» (ежемесячно или ежеквартально), для того чтобы своевременно выявлять тенденции и выделять инциденты, которые требуют дополнительного расследования.

Для оптимизации этапа передачи отчётов рекомендуются четыре линии поведения.

1.    Совмещайте передачу отчётов с их составлением. Это может выполняться относительно легко в автоматическом режиме, когда лица, принимающие решение, будь то непосредственные руководители, менеджеры EHS, инженеры или другие, копируют первоначальный отчёт.

2.    Установите рамки на сроки передачи информации. Такой подход используется в системах документооборота на предприятии, регламент которых требует, чтобы отчёты о «приближениях к опасности» просматривались менеджерами EHS в течение заданного периода времени.

В. Автоматизируйте систему, чтобы обеспечить перекрёстный контроль. Такая система требует, чтобы менеджмент просматривал отчёты для подтверждения правильности приоритезации.

4. Давайте возможность репортёрам и их непосредственным руководителям выполнять большую часть расследований. Те системы, которые привлекают репортёров и их непосредственных руководителей к выполнению расследований «приближений к опасности», расширяют участие персонала в решении проблем EHS на предприятии, ускоряют расследование и сокращают нагрузку на менеджеров EHS и руководство предприятия.

По материалам журнала «Risk Analysis», VoL 23, 2003, № 3 РЯБОВ М. И., канд. техн. наук; rymih@yandex.ru

Окончание следует