Можно полагать, что по сравнению с известной системой оценки производственных рисков, в статье рассматривается более глубокая методология защиты от инцидентов, поскольку она действует постоянно, а не периодически; вовлекает в обеспечение безопасности весь персонал, а не только группу специалистов; имеет более высокую вероятность выявления и устранения недостатков в сфере безопасности. Предлагаемая система направлена, прежде всего, на высокотехнологичные производства, к которым относится и электроэнергетика.
Введение
При рассмотрении производственных инцидентов можно увидеть (и такая точка зрения становится общепризнанной), что на каждый серьёзный несчастный случай с людьми или крупную аварию оборудования приходится большое число инцидентов с незначительными вредными последствиями и ещё большее число инцидентов, которые вообще не приводят к практически заметным потерям или повреждениям для людей, оборудования и производства в целом. Это наблюдение иллюстрируется хорошо известной «пирамидой безопасности» (рис. 1).
Инциденты в верхней части пирамиды (серьёзные инциденты) включают несчастные случаи и/или аварии, которые могут иметь последствиями травмы и материальный ущерб, вредное воздействие на окружающую среду, значительные повреждения оборудования и простои в технологических процессах. Такие инциденты обычно очевидны, привлекают внимание руководства и рассматриваются согласно «местным» правилам. Инциденты типа «приближение к опасности» охватывают нижнюю часть пирамиды. Эти инциденты способны нанести «серьёзный» ущерб, но, по счастливой случайности, его не наносят.
Инциденты типа «приближение к опасности» часто менее очевидны, чем «серьёзные», и определяются как инциденты, имеющие небольшое прямое воздействие (или вообще его не имеющие) на людей, технологические процессы и окружающую среду. Несмотря на ограниченность воздействия инцидентов типа «приближение к опасности», они дают представление о возможных «серьёзных» инцидентах, которые могут случиться.
Многочисленные катастрофы иллюстрируют, как неспособность менеджмента фиксировать и устранять инциденты типа «приближение к опасности» может предвещать тяжёлое несчастье. Об этом свидетельствуют известные примеры с инцидентами типа «приближение к опасности», которые не были эффективно учтены менеджментом.
Рис. 1. Пирамида безопасности:
1 - инциденты типа «приближение к опасности»; 2 - серьёзные инциденты (несчастные случаи и/или аварии); 3- серьёзная травма; 4-10 лёгких травм; 5- 60 инцидентов с материальным ущербом; 6- 600 инцидентов без травм и материального ущерба; 7- случаи с опасными ситуациями
Взрыв в 1986 г. космического корабля многоразового использования «Челленджер». Инженеры выявили и доложили об ухудшении качеств резиновых кольцевых уплотнителей между секциями твердотопливного ускорителя (вырвавшееся через такой уплотнитель пламя прожгло стенку водородно-кислородного бака) во время предыдущих запусков корабля, начиная с 1982 г. Причём деградация резиновых уплотнителей увеличивалась при снижении температуры наружного воздуха во время старта корабля. В ночь перед катастрофой команда управления запуском была
предупреждена о вероятности губительного разрушения уплотнителя в случае старта корабля при температуре окружающего воздуха ниже 11 °С (между тем разрешение на старт было дано при температуре воздуха 2 °С ниже нуля).
Взрыв в 1997 г. на нефтеперегонном заводе в Северной Индии. Погибли 60 человек, а в атмосферу выброшено или сгорело более 10 тыс. тонн нефтепродуктов. На этом предприятии за длительный период до взрыва было зарегистрировано много случаев коррозии и протечек на технологических линиях, которые документировались, но должные меры не предпринимались.
Катастрофическое столкновение в 1999 г. двух скоростных поездов в Паддингтоне (районе Лондона), которое унесло жизни 31 человеку. Между 1993 и 1999 г. на участке железной дороги, где произошло столкновение, имели место восемь случаев прохождения поездами запрещающих сигналов железнодорожных указателей, т.е. инцидентов «приближения к опасности».
Взрыв и пожар в 1998 г. на химическом предприятии компании Morton International Inc. (США, штат Нью-Джерси, г. Паттерсон). Трагическое событие произошло вследствие превышения допустимого диапазона температуры химического реактора. Девять человек были травмированы, двое - серьёзно. В результате расследования этого инцидента, проведённого Федеральным агентством химической безопасности, сделано заключение: «Менеджмент предприятия не расследовал многочисленные задокументированные температурные диаграммы и другие показания приборов, свидетельствовавшие о превышении нормального рабочего диапазона температуры, и не принял необходимые меры».
Как показывают приведённые примеры, неспособность менеджмента использовать производственные инциденты типа «приближение к опасности» в целях выявления и устранения системных недостатков чревата катастрофическими результатами. Для уменьшения вероятности будущих катастроф и, прежде всего-повышения безопасности работников и надёжности технологических процессов, а также сохранения чистоты окружающей среды, те управленческие системы, которые оценивают производственные недостатки, следует усовершенствовать таким образом, чтобы эти системы эффективно выявляли и использовали инциденты типа «приближение к опасности». На подобное усовершенствование направлены управленческие программы, получившие название «системы управления с учётом «приближений к опасности».
Системы управления безопасностью, реагирующие на фактор «приближений к опасности», развивались и внедрялись в ряде отраслей, включая химическую, обрабатывающую и атомную промышленности, авиационный и железнодорожный транспорт, медицину. Обзор статей с оценкой перспектив таких систем управления для разных отраслей выполнен в книге Т. Ван-дер-Шаафа и др. «Отчётность об инцидентах типа «приближение к опасности» как инструмент безопасности» (1991). В книге показано, как стратегия управления с учётом «приближений к опасности» и программа внедрения меняются в зависимости от области применения.
Применительно к химической и обрабатывающей отраслям промышленности проведено ограниченное число исследований систем управления с учётом «приближений к опасности». Наиболее детальное исследование систем управления с учётом «приближений к опасности» для химической отрасли выполнено в диссертации Т. Ван-дер-Шаафа (1992). Среди прочего, эта работа содержит обсуждение человеческих факторов, касающихся проблем предоставления информации об инцидентах типа «приближение к опасности». В диссертации предложены системы: (1) классификации инцидентов типа «приближение к опасности»; (2) анализа групп отчётов о «приближениях к опасности»; (3) внедрения мер совершенствования безопасности, базирующихся на учёте событий типа «приближение к опасности». В подходе Ван-дер-Шаафа причины «приближений к опасности» выявляются, классифицируются и используются для анализа манеры исполнения работы людьми.
Применение такого подхода на химическом предприятии компании Exxon Chemical в Голландии позволило Ван-дер-Шаафу утверждать, что реализация его программы привела к повышению уровня информирования об инцидентах типа «приближение к опасности» (наблюдаемый рост подобной отчётности достиг 300%). Однако указанное предприятие и до внедрения рассматриваемой программы характеризовалось высоким уровнем безопасности, поэтому Ван-дер-Шааф оказался не способным оценить, в какой степени его программа смогла реально улучшить показатели безопасности.
Джонс и соавторы (1999) рассмотрели случаи успешного применения систем управления с учётом «приближений к опасности» на предприятиях химической промышленности стран Европы. Изучены два примера внедрения таких программ: на прибрежной нефтяной платформе и береговом предприятии норвежской компании Norsk Hydro. Полученные в обоих случаях результаты дают основание полагать, что увеличение информации о событиях «приближения к опасности» может привести к улучшению показателей безопасности. Так, для случая нефтяной платформы отмеченное за период в семь лет 10-кратное увеличение количества сообщений об инцидентах типа «приближение к опасности» коррелирует с 60 %-ным снижением за этот же срок потерь рабочего времени, вызванного травмами. На береговом предприятии через 13-летний интервал отчётность о «приближениях к опасности» возросла от нуля до одного сообщения в год в расчёте на двух работников; при этом за тот же срок произошло 75%-ное уменьшение потерь рабочего времени вследствие травм. Джонс и соавторы отмечают, что недавнее пополнение инцидентами типа «приближение к опасности» общей базы данных о производственных инцидентах (MARS) следует считать благоприятным шагом для стимулирования предприятий к внедрению программ учёта и использования данных по «приближениям к опасности».
Примечательны работы В. М. Вира и его коллег (1990 -1995) по использованию статистического метода - байесовского анализа - для оценки вероятности будущих несчастных случаев, аварий и отказов оборудования на основе систематизации и анализа последовательностей предшествующих аналогичных или каких-либо других событий. Для некоторых видов происшествий предшествующий случай может рассматриваться как аналог инцидента типа «приближение к опасности». Такому подходу уделяется значительное внимание в атомной энергетике, где моделирование используют при выявлении и оценке вероятных предшествующих эффектов перед расплавлением активной зоны ядерного реактора. Процедура байесовского анализа может помочь выявить ресурсы для улучшений в технической системе с целью уменьшить вероятность как «предшествующих» эффектов, так и главной аварии.
Далее в статье предлагается схема из семи стадий контроля инцидентов типа «приближений к опасности». Ключевым моментом служит развиваемое положение, что управление производством с учётом «приближений к опасности» может быть систематизировано. Это позволит создать важный усиливающий элемент в системе предотвращения несчастных случаев и аварий и обеспечит её подготовленность к опасным ситуациям. Однако чтобы выполнить такое требование, необходимо иметь хорошо спроектированную инфраструктуру для распознавания инцидентов, отчётности о них, анализа инцидентов, идентификации и внедрения мер, направленных на предотвращение будущих инцидентов как серьёзных, так и типа «приближение к опасности».
В статье поставлена задача обобщить практику создания таких инфраструктур путём опроса работников из разных компаний и использования литературных данных о системах управления с учётом фактора «приближений к опасности». В выборку компаний, где проведены опросы, вошли корпорации из списка Fortun 500. Опрошенные предприятия имели штаты от 50 работников до нескольких тысяч человек персонала с полным рабочим днём. (Fortun 500-это список 500 крупнейших по объёмам продаж американских корпораций, который ежегодно публикуется журналом «Fortun» - ведущим экономико-по-литическим журналом США.) Авторы опросов полагают, что предложенная схема контроля инцидентов типа «приближения к опасности» допускает широкое применение, хотя и может понадобиться её модификация под требования заказчика, отражающие особенности организации и характера деятельности.
Схема системы управления с учётом «приближений к опасности»
Данные исследования и рассмотрение существующих систем управления, учитывающих инциденты типа «приближение к опасности», позволяют выделить семь последовательных стадий, лежащих в основе идентификации подобных инцидентов и управления, руководствуясь такими инцидентами (рис. 2).
Рис. 2. Стадии обработки данных об инцидентах и управления с учётом этих данных: 1 - идентификация; 2 - отчётность; 3 - приоритезация и передача; 4 - причинный анализ; 5 - определение противомер; 6 - распространение; 7- разрешение проблемы
1. Идентификация. Инцидент признаётся случившимся.
2. Отчётность. Составление индивидуальных или групповых отчётов об инцидентах.
3. Приоритезация и передача. Инцидент проходит экспертизу, и информация о нём передается лицам, которые будут оценивать последующие действия.
4. Причинный анализ. Выявляются причинные и лежащие в основе факторы, которые сделали инцидент возможным.
5. Определение противомер. Определяются меры для снижения вероятности серьёзного инцидента или ограничения его вредного воздействия и намечаются соответствующие корректирующие действия.
6. Распространение. Указания на последующие корректирующие действия передаются имеющим к этому отношение сторонам. Информация об инциденте передаётся более широкому кругу лиц для повышения общей осведомлённости о нём.
7. Разрешение проблемы. Корректирующие действия проведены, и оценена их эффективность. Завершены все другие необходимые последующие действия.
Для эффективного учёта инцидентов и использования этих сведений в управлении безопасностью важны все семь указанных стадий. Не выявленное «приближение к опасности» не может быть использовано для снижения риска вредного воздействия. Более того, выявленное «приближение к опасности», но не вошедшее в отчёт, или выявленное и указанное в отчёте, но не учтённое в последующих стадиях, будет, в лучшем случае, только скромно снижать риск на рабочем месте. Из приведённой схемы следует, что только успешное выполнение каждой (без исключения!) стадии обнаруженное «приближение к опасности» способно оказать максимальный эффект в сокращении риска.
Возможно, что при отсутствии на предприятиях системы управления с учётом «приближений к опасности», сокращение значительного риска часто происходит только после разбора серьёзных инцидентов в суде. При серьёзных инцидентах гарантированно проводятся, как идентификация, так и распространение информации. Травма человека, загрязнение окружающей среды, повреждение крупной собственности и/или другие нежелательные исходы вынуждают к проведению идентификации и направлению отчётов в соответствующие инстанции.
В отношении серьёзных инцидентов существуют официальные и обязательные для исполнения требования, согласно которым должно проводиться быстрое и всестороннее расследование в соответствии с предписанным протоколом, а затем обязательно выполняться корректирующие действия. К подобным действиям, несомненно, побуждают и такие факторы, как сочувствие, забота о работниках, а главное -желание избежать рецидивов серьёзных инцидентов. Если при серьёзных инцидентах информация о случившемся широко распространяется, то в случае инцидентов типа «приближение к опасности», напротив, многое остаётся незаметным. Более того, при выявлении эпизодов «приближения к опасности» такие факторы, как обеспокоенность по поводу персональной ответственности, затрата времени на проведение расследования и мнение, что изменения не дадут результата, могут препятствовать выполнению отчётности. И даже для попадающих в отчёты подобных инцидентов существует много внешних факторов, которые наводят на мысль, что все описанные стадии не будут успешно выполнены.
В предложенной схеме подразумевается, что случаи «приближения к опасности» анализируются с целью снижения вероятности и/или тяжести потенциального серьёзного инцидента, а не в попытке только уменьшить вероятность повтора «приближения к опасности». Такая предпосылка подразумевает наличие связи между «приближениями к опасности» и серьёзными инцидентами. Авторы предполагают, что «приближения к опасности» связаны с потенциальными серьёзными инцидентами через «неотъемлемое И». Чтобы свершился серьёзный инцидент, необходимо сочетание «приближения к опасности» И дополнительного события. Базируясь на этом постулате, авторы показывают, как предполагаемая связь может помочь систематизировать решения, направленные на уменьшение риска, принимаемые на стадиях причинного анализа и определения противомер.
Субъекты и процедура опроса
Предложенная в данной статье схема из семи стадий для учёта «приближений к о-пасности» в управлении безопасностью и условия, обеспечивающие успешное выполнение каждой стадии, были выработаны на основе 106 опросов работников разных предприятий. Опросы проводились между июнем и ноябрем 2000 г. на 20 предприятиях пяти химических и фармацевтических компаний США, включённых в список Fortun 500. Пятьдесят девять опрошенных были работниками на почасовой оплате. Эта группа включала лаборантов, заводских рабочих, операторов и слесарей-водопроводчиков. В другую группу входил менеджмент предприятия или компании, включая руководителей служб охраны труда и окружающей среды, инженеров и директоров предприятий.
Опрос продолжался от 20 до 40 минут, начинался он с короткого обсуждения целей исследования и обсуждения сферы обязанностей опрашиваемого. Далее опрос фокусировался на пяти из семи стадий предложенной схемы (идентификация, отчётность, приоритезация и передача, распространение и разрешение проблемы).
Вследствие уникальности природы инцидентов и необходимости экспертизы, чтобы такие инциденты анализировать, опрос не акцентировался на местном выполнении стадий причинного анализа или определения противомер. Однако управленческая структура этих двух стадий анализировалась (например, задавались вопросы: руководство выполнением стадий осуществляется раздельно? Аналитические способы используются?).
Обсуждение отдельных стадий
В следующих разделах обсуждаются условия, обеспечивающие нормальное функционирование каждой стадии.
1. Определяются задачи стадии.
2. Идентифицируются ключевые условия, способствующие нормальному выполнению стадии.
3. Указываются распространенные препятствия, которые мешают нормальному выполнению стадии.
4. Приводятся наиболее широко распространенные в практике пути преодоления таких препятствий.
Идентификация
Чтобы получить полезную информацию от случая «приближения к опасности», его необходимо идентифицировать. Для успешной идентификации «приближения к опасности» человек должен распознать наличие инцидента такого типа или создания условий с вероятностью серьёзных последствий, а это требует понимания, что такое «приближение к опасности». В исследовании авторов 40 (68 %) работников с почасовой оплатой запутались в понимании этого обстоятельства. Например, они считали, что «приближение к опасности» должно иметь результатом только создание угрозы людям и не включали в возможные последствия угрозу окружающей среде или угрозу значительного нарушения технологического процесса; иногда ими высказывались и вовсе невразумительные мнения.
Чтобы иметь эффективную систему управления производством с учётом состояния «приближение к опасности», предприятиям крайне необходимо получить правильное, учитывающее все аспекты определение понятия «приближение к опасности», это понятие должно легко пониматься всеми работниками. Такое определение, используемое на предприятии или в компании, не должно иметь неопределённостей типа «происшествие с вероятностью серьёзных последствий, несчастного случая и т.п.» или просто означать выявление работником опасных условий либо опасного поведения. Предпочтительнее, чтобы определение фокусировалось на выявлении ситуаций, для которых могут быть улучшены показатели EHS (аббревиатура означает безопасность окружающей среды, здоровья людей и технического состояния оборудования). В процессе поиска нового определения построено показанное на рис. 3 дерево желательных качеств определения и охватываемых им признаков «приближения к опасности».
Рис. 3. Дерево желательных качеств определения и охватываемых им признаков «приближения к опасности»:
1 - определение; 2-легко понятное; 3- опасное поведение; 4- неполноценный последний барьер; 5- вероятность ущерба окружающей среде; б- вероятность утраты продукта; 7- незначительный инцидент; 8-вероятность ущерба имуществу; 9 - опасные условия; 10 - ободряющий характер определения; 11 - признаки «приближения к опасности»
Предлагаемое определение звучит следующим образом.
«Приближение к опасности» - это ситуация, которая характеризуется наличием возможности улучшить производственный процесс в отношении его воздействия на окружающую среду, здоровье и безопасность; выявляется такая ситуация на основе рассмотрения производственных условий или инцидента, имевшего вероятность более серьёзных последствий.
Сформулированное определение считает «приближением к опасности» большое разнообразие производственных инцидентов и условий. К ним относятся:
■ опасные условия;
■ опасное поведение;
■ незначительные инциденты и травмы, которые имели вероятность быть более серьёзными;
■ события, в которых могли быть травмы, но не случились;
■ события, имеющие результатом материальный ущерб;
■ события, в которых барьер безопасности неполноценный;
■ события, которые имеют вероятность нанести ущерб окружающей среде.
Это определение предлагает фиксировать краткосрочные «приближения к опасности», не разбираясь в том, как событие следует классифицировать. «Приближения к опасности» попросту считаются стечениями обстоятельств. Если основная опасность быстро выявляется, ликвидируется или ограничивается, вероятность повторения такого события значительно уменьшается или устраняется. Если, напротив, инцидент не идентифицирован, опасность не выявлена и не выполнены правильные управленческие действия, то инцидент может забыться и скрытая вероятность несчастного случая или аварии останется.
Применение предлагаемого «широкого» определения «приближения к опасности» способствует выявлению таких событий, в то время как использование других «ограниченных» определений и не применение в качестве признака «приближения к опасности» наличия возможности улучшить показатели EHS производственной деятельности создаёт условия, мешающие распознать многие случаи «приближения к опасности». Двумя примерами «ограниченных» определений, которые рассматривались на некоторых предприятиях, могут быть: (1) «приближение к опасности» должно быть связано с предшествующим «событием» или (2) «приближение к опасности» должно включать наличие неполноценного последнего барьера. Из этих «ограниченных» определений можно ошибочно заключить, что только когда имеет место такое «событие» либо подобный последний барьер, производственный процесс находится ближе к порогу серьёзного инцидента.
По материалам журнала «Risk Analysis», VoL 23, 2003, № 3 РЯБОВ М. И., канд. техн. наук; rymih@yandex.ru
Продолжение следует
Комментариев нет:
Отправить комментарий